Что такое обязательное медицинское страхование

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (с изменениями и дополнениями)

  • Глава 1. Общие положения (ст.ст. 1 – 4)
    • Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона
    • Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования
    • Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе
    • Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования
    • Статья 5. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
    • Статья 6. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации
    • Статья 7. Права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти и Федерального фонда по осуществлению переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования органами государственной власти субъектов Российской Федерации
    • Статья 7.1. Порядок изъятия полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации
    • Статья 8. Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования
    • Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
    • Статья 10. Застрахованные лица
    • Статья 11. Страхователи
    • Статья 12. Страховщик
    • Статья 13. Территориальные фонды
    • Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
    • Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования
    • Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
    • Статья 17. Права и обязанности страхователей
    • Статья 18. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан
    • Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций
    • Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций
    • Статья 21. Средства обязательного медицинского страхования
    • Статья 22. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения
    • Статья 23. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения
    • Статья 24. Период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения
    • Статья 25. Ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения
    • Статья 26. Состав бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов
    • Статья 27. Субвенции для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации
    • Статья 28. Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование
    • Статья 29. Размещение временно свободных средств Федерального фонда и территориальных фондов
    • Статья 30. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
    • Статья 31. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью
    • Статья 32. Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
    • Статья 33. Правовое положение, полномочия и органы управления Федерального фонда
    • Статья 34. Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда
    • Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования
    • Статья 36. Территориальная программа обязательного медицинского страхования
    • Статья 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования
    • Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
    • Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
    • Статья 39.1. Договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
    • Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
    • Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
    • Статья 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
    • Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования
    • Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
    • Статья 44.1. Информационное обеспечение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
    • Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования
    • Статья 46. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу
    • Статья 47. Взаимодействие медицинской организации с Федеральным фондом, территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
    • Статья 48. Взаимодействие страховой медицинской организации и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
    • Статья 49. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах
    • Статья 49.1. Приостановление действия полиса обязательного медицинского страхования, признание полиса обязательного медицинского страхования недействительным
    • Статья 50. Программы и мероприятия по модернизации здравоохранения
    • Статья 50.1. Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования
    • Статья 51. Заключительные положения
    • Статья 52. О признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации
    • Статья 53. Порядок вступления в силу настоящего Федерального закона

    Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
    “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

    С изменениями и дополнениями от:

    14 июня, 30 ноября, 3 декабря 2011 г., 28 июля, 1 декабря 2012 г., 11 февраля, 2, 23 июля, 27 сентября, 25 ноября, 28 декабря 2013 г., 12 марта, 10, 21 июля, 1 декабря 2014 г., 14, 30 декабря 2015 г., 3 июля, 28 декабря 2016 г., 27 июня, 29 июля, 27, 28 ноября, 25 декабря 2018 г., 6 февраля, 26 июля, 2 декабря 2019 г., 28 января, 1, 24 апреля, 8 декабря 2022 г., 24 февраля, 6 декабря 2022 г.

    Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года

    Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года

    ГАРАНТ:

    См. комментарии к настоящему Федеральному закону

    29 ноября 2010 г.

    Принят новый закон, регулирующий обязательное медицинское страхование (ОМС) в России.

    Цель – усилить гарантии прав граждан на бесплатную медпомощь.

    Он определяет принципы ОМС. Это, в частности, всеобщий характер, доступность и качество медпомощи, автономность финсистемы. Закрепляются правовой статус участников ОМС и механизм их взаимодействия, полномочия госорганов в этой сфере.

    Предусмотрена разработка базовой и территориальных программ ОМС. Они утверждаются на федеральном и региональном уровнях соответственно. Базовая программа действует на всей территории России, а территориальная – в пределах субъекта Федерации, где выдан медполис. Последний можно не предъявлять, если требуется экстренная медпомощь.

    Постоянно и временно проживающие в России иностранцы и лица без гражданства, а также беженцы наделены такими же правами и обязанностями в системе ОМС, что и наши граждане.

    Гражданин может выбирать медорганизацию и лечащего врача, работающих в системе ОМС. Их перечень доступен на официальных сайтах территориальных фондов ОМС. Сменить страховую организацию можно 1 раз в году, подав заявление в новую не позднее 1 ноября. Чаще – если меняется место жительства или прекращается действие договора о финансовом обеспечении ОМС.

    Введен уведомительный порядок участия в системе ОМС любых медорганизаций, а также частнопрактикующих врачей (ИП). Они включаются в специальный реестр и ведут раздельный учет по средствам ОМС.

    Тариф на оплату медпомощи устанавливается соглашением между уполномоченным региональным органом, ТФОМС, представителями медицинских и страховых организаций, профессиональных медассоциаций, профсоюзов медработников.

    С 2013 г. скорая медицинская помощь включается в базовую программу ОМС, а высокотехнологичная – с 2015 г.

    Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2011 г., за исключением отдельных положений, применяющихся с 2012 г.

    Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

    Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2011 г., за исключением положений, для которых частью 2 статьи 53 установлен иной срок вступления их в силу

    Текст Федерального закона опубликован в “Российской газете” от 3 декабря 2010 г. N 274, в Собрании законодательства Российской Федерации от 6 декабря 2010 г. N 49 ст. 6422, в “Парламентской газете” от 10 декабря 2010 г. N 64

    В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

    Федеральный закон от 6 декабря 2022 г. N 405-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 января 2022 г., за исключением положений, для которых статьей 3 установлены иные сроки вступления их в силу

    Действие положений настоящего Федерального закона (в редакции указанного Федерального закона) распространяется на правоотношения, возникающие в процессе формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, начиная с бюджета на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг.

    См. будущие редакции настоящего документа

    Текст настоящего документа представлен в редакции, действующей на момент выхода установленной у Вас версии системы ГАРАНТ

    Федеральный закон от 24 февраля 2022 г. N 20-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 24 февраля 2022 г. и распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2022 г.

    Федеральный закон от 8 декабря 2022 г. N 430-ФЗ

    Федеральный закон от 8 декабря 2022 г. N 429-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 8 декабря 2022 г.

    Федеральный закон от 24 апреля 2022 г. N 147-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 5 мая 2022 г.

    Федеральный закон от 1 апреля 2022 г. N 98-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 апреля 2022 г.

    Федеральный закон от 28 января 2022 г. N 3-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 8 февраля 2022 г.

    Федеральный закон от 2 декабря 2019 г. N 399-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 января 2022 г.

    Федеральный закон от 26 июля 2019 г. N 204-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 6 августа 2019 г.

    Федеральный закон от 6 февраля 2019 г. N 6-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 17 февраля 2019 г.

    Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 января 2022 г.

    Федеральный закон от 28 ноября 2018 г. N 437-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 января 2019 г. и с 1 января 2022 г.

    Федеральный закон от 27 ноября 2018 г. N 425-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 января 2019 г.

    Федеральный закон от 29 июля 2018 г. N 268-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 10 августа 2018 г.

    Федеральный закон от 27 июня 2018 г. N 164-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 8 июля 2018 г.

    Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 493-ФЗ

    Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

    Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 473-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

    Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 472-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

    Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 471-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

    Федеральный закон от 3 июля 2016 г. N 286-ФЗ

    Федеральный закон от 3 июля 2016 г. N 250-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

    Федеральный закон от 30 декабря 2015 г. N 432-ФЗ

    Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

    Федеральный закон от 14 декабря 2015 г. N 374-ФЗ

    Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением пунктов 1 и 2, подпунктов “а” – “г”, “е” пункта 4 статьи 1 изменений, вступающих в силу с 1 января 2016 г.

    Федеральный закон от 1 декабря 2014 г. N 418-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 января 2015 г., за исключением пункта 6 и подпункта “д” пункта 7 статьи 1 изменений, вступающих в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

    Федеральный закон от 21 июля 2014 г. N 268-ФЗ

    Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

    Действие положений части 18 статьи 51 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

    Федеральный закон от 10 июля 2014 г. N 204-ФЗ

    Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

    Федеральный закон от 12 марта 2014 г. N 33-ФЗ

    Изменения вступает в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

    Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. N 390-ФЗ

    Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

    Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ

    Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений, вступающих в силу с 1 января 2014 г.

    Положения части 12.1 статьи 50 настоящего Федерального закона распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

    Положения части 17 статьи 51 настоящего Федерального закона распространяются на правоотношения, возникшие с 1 декабря 2013 г.

    Федеральный закон от 27 сентября 2013 г. N 253-ФЗ

    Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

    Федеральный закон от 23 июля 2013 г. N 251-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 сентября 2013 г.

    Федеральный закон от 2 июля 2013 г. N 185-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 сентября 2013 г.

    Федеральный закон от 11 февраля 2013 г. N 5-ФЗ

    Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона и распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

    Федеральный закон от 1 декабря 2012 г. N 213-Ф3

    Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений в пункт 1 части 12.2 статьи 51, вступающих в силу с 1 января 2013 г.

    Положения части 2 статьи 50 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

    Федеральный закон от 28 июля 2012 г. N 133-ФЗ

    Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

    Федеральный закон от 3 декабря 2011 г. N 379-ФЗ

    Изменения вступают в силу с 1 января 2012 г.

    Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. N 369-ФЗ

    Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений в часть 12 статьи 50, вступающих в силу с 1 января 2012 г.

    Положения части 6 статьи 26, части 6.1 статьи 50, частей 15 и 16 статьи 51 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

    Федеральный закон от 14 июня 2011 г. N 136-ФЗ

    Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

    Полис ОМС: используем правильно и не упускаем свою выгоду

    Полис ОМС: используем правильно и не упускаем свою выгоду

    Полис обязательного медицинского страхования — это документ, который подтверждает ваше право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории нашей страны (в соответствии с п. 1 ст. 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», далее — Закон № 326-ФЗ).

    Действие полиса распространяется не на все медицинские услуги, а только на те, которые относятся к страховым случаям. Они перечислены в Базовой программе. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

    • инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
    • новообразования;
    • болезни эндокринной системы;
    • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
    • болезни нервной системы;
    • болезни крови, кроветворных органов;
    • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
    • болезни глаза и его придаточного аппарата;
    • болезни уха и сосцевидного отростка;
    • болезни системы кровообращения;
    • болезни органов дыхания;
    • болезни органов пищеварения;
    • болезни мочеполовой системы;
    • болезни кожи и подкожной клетчатки;
    • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
    • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
    • врожденные аномалии (пороки развития);
    • деформации и хромосомные нарушения;
    • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
    • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

    (п. 6, ст. 35 Закона № 326-ФЗ)

    Программы медицинского страхования некоторых регионов содержат дополнительные услуги (в том числе, профилактические), но конкретный список необходимо уточнять в документах, описывающих медицинские программы этих регионов.

    Важно! Если вы обращаетесь в медицинское учреждение не в своем регионе, вы можете рассчитывать на бесплатное оказание только тех услуг, которые предусматривает программа вашего региона!

    Большинство региональных программ ОМС не включает лечение туберкулеза, ВИЧ, СПИДа, некоторые стоматологические и ортопедические услуги

    Лечение в стационаре по полису ОМС совершенно бесплатно для пациента (а оно возможно, если имеет место страховой случай). Это означает, что за лекарства и расходные материалы (шприцы, бинты) пациент также не платит.

    Список бесплатных лекарств в разных регионах разный, поэтому уточняйте полный перечень в программах страхования вашего места проживания!

    Внимание! Если вы находитесь на бесплатном лечении в стационаре и вас заставляют покупать лекарства или расходные материалы, вы можете пожаловаться в свою страховую компанию, Прокуратуру или Департамент здравоохранения.

    Получение бесплатных лекарств вне стационарного лечения доступно в некоторых регионах для льготных категорий граждан.

    Если вы поехали в другой регион нашей страны и там обратились за медицинской помощью, а полис ОМС с собой не взяли, вас могут попросить оформить временный полис ОМС.

    Помните: скорую помощь вы можете получить в любом регионе, не предъявляя полис! В данном случае речь идет об амбулаторной или стационарной помощи!

    Имейте в виду! «Временный» означает — на то время, которое требуется для изготовления постоянного полиса ОМС, чаще всего это 30 дней. Когда оно истечет, вам изготовят постоянный полис ОМС того региона, где вам оказывали помощь, и тогда полис в вашем «родном» регионе аннулируется. Например, если вы живете в Москве, то после получения полиса другого региона вы уже не сможете пользоваться бесплатными услугами в столице. Вас не будет «видеть» электронная система, вы не сможете записаться к врачу. А если решите пожаловаться, то жалоба будет перенаправлена в тот регион, который выдал новый полис.

    Важно! Отправляясь в отпуск или командировку внутри нашей страны, обязательно берите полис ОМС с собой! В противном случае вы либо не сможете воспользоваться некоторыми бесплатными медицинскими услугами, либо принудительно получите новый полис и станете «клиентом» другого региона!

    Это новый формат полиса. Его можно получить вместо документа старого образца (карточки или голубого листка).

    Для того, чтобы получить электронный полис, необходимо обратиться в свою страховую компанию с соответствующим заявлением.

    Электронный полис представляет собой карточку, на которой размещаются следующие сведения:

    • на лицевой стороне: номер полиса
    • на оборотной стороне: ФИО, пол, дата рождения, срок действия полиса, подпись, фотография.

    Помните! Электронным полисом сможете воспользоваться только вы! В него встроен чип, как у банковской карте, также он содержит ваше фото и подпись. Вашими персональными данными воспользоваться посторонние не вправе.

    Да, Федеральный закон от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» дает такую возможность.

    Сменить страховую компанию можно один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября текущего года. Также сменить компанию можно в том случае, если вы меняете место жительства или прекращает действие договор о финансовом обеспечении ОМС между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и вашей предыдущей страховой компанией.

    Вы имеете право выбрать любую медицинскую организацию из числа тех, что участвуют в реализации территориальной программы ОМС. Менять ее можно не чаще раза в год.

    Прикрепиться можно такими способами:

    1. Написать заявление в выбранной медицинской организации

    2. Воспользоваться услугой на портале госуслуг Московского правительства (для жителей Москвы). Поиск нужного раздела: Здоровье → Медицинская помощь → Прикрепление к поликлинике.

    Что такое обязательное медицинское страхование

    В нашей стране основной программой социальной защиты интересов населения в области здравоохранения является программа обязательного медицинского страхования.

    Основная задача ОМС — обеспечение медпомощью каждого гражданина страны, вне зависимости от его пола, социального положения, возраста или национальности за счет средств обязательного медицинского страхования.

    Работа системы регламентирована действующим законодательством РФ.

    Что это такое

    ОМС (расшифровывается, как, обязательное медицинское страхование) — это вид социального страхования, при котором расходы на медицинскую помощь при наступлении страхового случая берет на себя страховая медицинская организация (СМО).

    Как выглядит взаимодействие всех участников и субъектов системы?

    СМО работают с больницами и поликлиниками на основании договоров оказания и оплаты медпомощи по системе обязательного медицинского страхования. Их задача — контроль за соблюдением прав застрахованных (граждан) и обеспечение финансового контроля лечебных учреждений (больниц и поликлиник).

    Финансирование и контроль деятельности страховых компаний, работающих по этой системе, на местах, осуществляют территориальные фонды обязательного медстрахования (ТФОМС).

    ТФОМС получают деньги из федерального и региональных бюджетов. А бюджеты, в какой-то мере, формируются за счет налоговых отчислений с работодателей.

    Список страховых случаев

    Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:

    • медико-санитарную помощь;
    • скорую медицинскую помощь;
    • профилактическую помощь.

    Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:

    1. инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
    2. появления новообразований;
    3. болезней эндокринной системы;
    4. отдельные болезней имунной системы;
    5. болезней нервной системы;
    6. нарушения обмена веществ;
    7. болезни крови;
    8. болезней системы кровообращения;
    9. болезней уха;
    10. болезней глаз;
    11. болезней органов дыхания;
    12. болезней органов пищеварения;
    13. болезней мочеполовой системы;
    14. заболеваний кожи;
    15. болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
    16. травм, отравлений, обморожений;
    17. беременности, родов, послеродового периода и аборта;
    18. пороков развития (врожденных аномалий);
    19. хромосомных нарушений;
    20. отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

    Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:

    • стоматологические;
    • онкологические;
    • профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
    • обеспечение лекарственными средствами;
    • амбулаторное и стационарное лечение.

    Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.

    Закон об ОМС

    Система действует на основании закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятого в 2010 году. Этот закон определяет права и обязанности страховщиков, страхователей, порядок страхования, правила работы федеральных и территориальных страховых фондов.

    Этот закон устанавливает общие положения системы ОМС в РФ и регулирует взаимоотношения между участниками системы страхования.

    9 ноября 2011 года Совет Федерации РФ одобрил закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот закон устанавливает основные принципы охраны здоровья и оказания медицинской помощи в нашей стране. Закон №323-ФЗ охватывает больший объем понятий, чем закон N 326-ФЗ.

    Эти законы формулируют основные понятия и принципы, создают правовую базу для функционирования системы обязательного медстрахования в РФ.

    Юридические взаимоотношения субъектов системы ОМС могут регулироваться также региональными положениями и актами.

    Субъекты

    Согласно этого закона происходит взаимодействие 3 самостоятельных субъектов:

    • Застрахованный — физическое лицо, заключившее договор ОМС и получившее страховой полис.
    • Страхователь — юридическое или физическое лицо, обязанное заключить договор обязательного страхования.
    • Федеральный фонд ОМС.

    В качестве страхователей, могут выступать юридические лица: предприятия, учреждения, само государство или физические лица, сами являющиеся работодателями (индидуальные предприниматели).

    Участники

    Согласно закона N 326-ФЗ участниками системы считаются:

    • Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
    • Страховые медицинские организации (СМО).
    • Медицинские организации (поликлиники и больницы).

    В чем разница между участниками и субъектами системы ОМС?

    Участники системы ОМС — основные объекты системы. Сама суть ОМС состоит в их взаимодейстии. Значительная часть участников — физические лица. Их финансово-правовые взаимоотношения обспечивают функционирование системы. Участники заключают договоры на оказание и оплату медпомощи.

    Субъекты — это организации, которые обеспечивают функционирование системы.

    Фонды

    Фонды ОМС — некоммерческие организации. Одна из задач фондов обеспечение нормального финансирования страховых организаций.

    Существует федеральный фонд — ФФОМС, и территориальные фонды — ТФОМС.

    Финансовые поступления на деятельность фондов осуществлет государство. Источником денег для обеспечения нормальной работы системы ОМС, является федеральный и региональные бюджеты.

    Страховые компании

    Коммерческие страховые компании, имеющие официальную государственную лицензию, которая дает право на страховую практику, являются полноценными непосредственными участниками системы обязательного медицинского страхования.

    Помимо заключения договоров и выдачи полисов, эти компании так же контролируют качество и своевременность оказания медпомощи своим клиентам.

    Медучреждения

    Оказывают бесплатную, при наличии полиса ОМС, медицинскую помощь.

    Договор ОМС

    В законе N 326-ФЗ описаны виды договоров, между участниками системы ОМС. Подробно рассматриваются права и обязанности сторон, так как нарушение хотя бы одного из них может стать причиной для расторжения.

    Существует 2 основных вида договоров, имеющих отношение к системе обязательного медицинского страхования:

      Договор о финансовом обеспечении в сфере ОМС.

    По этому договору страховая организация (СМО) обязана оплатить услуги медпомощи, оказанные поликлиникой или больницей застрахованному лицу.

    Этот договор заключается между представителями ФОМС и страховой организации.

    Основная цель заключения этого договора — обеспечение нормального финансирования медучреждений.

    По этому договору медучреждение обязано оказать помощь застрахованному лицу.

    Заключается между СМО и медицинскими учреждениями.

    Основная цель заключения этого договора — обеспечение застрахованных медпомощью.

    Это — договор возмездного оказания услуг. Оплату услуг медучреждения выполняет страховая компания в соответствии с программой обязательного страхования этого региона.

    Договор на оказание и оплату медпомощи — договор в пользу третьего лица — застрахованного. Согласно его условий, застрахованный имеет право обращаться в случае необходимости в поликлиники и другие лечебные учреждения системы ОМС.

    Он дает возможность застрахованному получать медицинскую помощь бесплатно на территории всей Российской Федерации.

    Простым гражданам нет необходимости заключать договор ОМС. Для гарантированного получения бесплатных услуг достаточно полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность — паспорта.

    Система взносов

    Взносами можно назвать платежи, которые регулярно вносятся в Федеральный фонд медстрахования. Плательщиками, согласно действующему законодательству, могут быть предприятия, организации, ИП, лица, занимающиеся частной практикой.

    Другими словами за ОМС платят ваши работодатели.

    В 2018 году взнос на ОМС составляет 5,1% на заработную плату работника.

    Предельная база на платежи в ФОМС, как и в прошлом 2017 году, не устанавливается. Это обозначает, что процент по этому отчислению не будет зависеть от годового заработка работника и всегда будет равным 5,1.

    В 2018 году отменена привязка этой выплаты по ОМС к МРОТ.

    Минимальная сумма выплаты фиксирована и составляет в 2018 году 5840 рублей (в 2017 была 4590 рублей). Сумма будет проиндексирована в новом 2019 году.

    Взносы начисляются на все выплаты работодателя сотрудникам: ежемесячную заработную плату; ежемесячные, квартальные и годовые премии; отпускные и компенсацию за неиспользование отпуска.

    Расчетный период по взносам – календарный год. Отчетные периоды наступают спустя каждые три месяца: квартал, полугодие, девятимесячный период и конец года, соответственно.

    Полис ОМС

    Полис обязательного медицинского страхования — это документ, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи при обращении в государственное бюджетное лечебное учреждение.

    За последние несколько лет вопрос об оформлении полисов был существенно упорядочен. В 2018 году действует 3 основных вида полисов ОМС. Граждане страны могут выбирать формат полиса по собственному желанию.

    Виды полисов ОМС:

    На полисе, выданном после 2011 кода, есть полоска штрих кода, облегчающая считывание данных и поиск полиса в базе поликлиники. На полисах, выданных до 2011 года, штрих кода нет. Бумажный полис получил наибольшее распространение.Получить его можно в любом пункте выдачи.

    На лицевой стороне карты имеется индивидуальный номер. На обратной стороне присутствуют такие элементы, как: подпись и фотография страхователя, пол и дата рождения, а также срок действия полиса. Примечательно, что на пластиковую карту наносится копия изображения подписи физического лица, которая не является электронной цифровой подписью. Пластиковые полисы имеют хождение не во всех регионах РФ.

    Для получения последних 2 форматов необходимо будет обратиться в специализированный пункт выдачи полисов.

    Получить подробные ответы на все вопросы, связанные обязательным медстрахованием можно в статьях:

    Что такое ОМС (обязательное медицинское страхование)

    Что такое ОМС

    «Обязательное медицинское страхование» (ОМС) – это система, призванная обеспечить соблюдение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (статья 41 Конституции РФ).

    ОМС является одним из видов государственного обязательного социального страхования граждан в Российской Федерации. Для реализации системы ОМС применяется комплекс правовых, экономических и организационных мер. Они направлены на обеспечение и гарантированное оказание застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки. Эта помощь будет оказана за счет средств ОМС на условиях, установленных территориальной или базовой программой обязательного медицинского страхования.

    Наряду с Федеральным фондом ОМС, в каждом субъекте РФ открыты соответствующие Территориальные фонды. Эти организации реализуют государственную политику в сфере ОМС на региональном уровне и координируют работу всех медицинских и страховых организаций субъекта РФ, входящих в систему ОМС.

    Термины:

    Обязательное медицинское страхование — один из видов обязательного социального страхования граждан. Представляет собой систему правовых, экономических и организационных мер, которые создаются государством для обеспечения гарантий получения застрахованным лицом бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая). Реализация осуществляется за счет средств ОМС в пределах условий, которые устанавливает территориальная и/или базовая программа обязательного медицинского страхования.

    Объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением события, являющегося страховым случаем.

    Страховой риск — предполагаемое событие, наступление которого приводит к необходимости оплаты оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

    Страховой случай — свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.

    Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию — исполнение обязательств по предоставлению (и оплате) медицинской помощи при наступлении страхового случая.

    Страховые взносы на обязательное медицинское страхование — платежи, которые в обязательном порядке вносят страхователи. Взносы имеют обезличенный характер, их целевое назначение – реализация права застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Для работающих – работодатели (индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

    Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (определяет права и обязанности застрахованного).

    Базовая программа обязательного медицинского страхования — часть программы государственных гарантий, призванных обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации. Устанавливает единые требования к соответствующим территориальным программам.

    Территориальная программа обязательного медицинского страхования — часть территориальной программы государственных гарантий, призванная обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на территориях субъектов РФ, которые соответствуют единым требованиям базовой программы. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обеспечивает реализацию прав застрахованных граждан в Мурманске и Мурманской области, Ростове-на-Дону и Ростовской области, Кемерово и Кемеровской области, Твери и Тверской области, Краснодаре и в Краснодарском крае; Великом Новгороде и Новгородской области, Челябинске и Челябинской области, Туле и Тульской области, Брянске и Брянской области.

    Принципы ОМС

    • Обеспечение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС при наступлении страхового случая в рамках базовой и территориальных программ.
    • Соблюдение устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, основанное на эквивалентности страхового обеспечения и средств ОМС.
    • Обязательность уплаты страховых взносов страхователями в установленных размерах.
    • Государственная гарантия того, что права застрахованного, касающиеся исполнения в отношении него обязательств, будут соблюдены вне зависимости от финансового положения страховщика.
    • Создание условий, позволяющих обеспечить доступность и качество оказываемой помощи.
    • Паритетность представительства субъектов и участников ОМС в соответствующих органах управления.

    В основе системы обязательного медицинского страхования лежит принцип «общественной солидарности»: когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного. ОМС строится на стабильности источника финансирования здравоохранения за счет целевого взноса. Медицинская помощь в рамках такой системы должна оплачиваться в зависимости от объема и качества выполненной работы. Одновременно с этим необходимо осуществлять контроль за целевым использованием средств. Такой подход позволит рационализировать инфраструктуру системы здравоохранения и повысить эффективность использования ресурсов.

    Что такое полис ОМС и зачем он нужен?

    oms 750x450

    Обязательное медицинское страхование — это система, позволяющая бесплатно получать медицинскую помощь в любом регионе России. Она работает следующим образом: каждый месяц за всех, кто работает, работодатели делают отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования и кроме этого субъекты осуществляют платежи за неработающее население (детей и лиц пенсионного возраста). Таким образом, Федеральный фонд ОМС аккумулирует средства для реализации Программы ОМС и осуществляет прямые расчеты за медпомощь, оказываемые федеральными медицинскими клиниками. Территориальные фонды ОМС оплачивают все случаи оказания медицинской помощи, когда пациенты оказываются в медицинском учреждении за пределами территории страхования, то есть в других субъектах Российской Федерации. В остальных случаях оплату в системе ОМС осуществляют страховые компании за оказанную ими медицинскую помощь медицинскими учреждениями нашей Ростовской области.

    Чтобы вам оказали медицинскую помощь бесплатно, вы должны подтвердить, что вы являетесь застрахованными лицом по ОМС. Это можно сделать, предъявив полис.

    Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) — документ, подтверждающий ваше право на бесплатную медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях по всей территории России.

    Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья и обязательного медицинского страхования установлены Федеральными законами от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

    На что имеют право застрахованные лица?

    1. На бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

    а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

    б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

    1. На выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
    2. На замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
    3. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
    4. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
    5. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
    6. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
    7. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
    8. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей
      по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии
      с законодательством Российской Федерации;
    9. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

    В свою очередь застрахованные лица обязаны:

    1. предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
    2. подавать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
    3. уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
    4. осуществлять выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин;

    И самое главное – заботиться о сохранении своего здоровья.

    Максим Григорьев принял участие в заседании оперативного штаба по координации деятельности по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции в Ростовской области

    Максим Григорьев: «Наша главная задача — обеспечить финансовую стабильность медицинских учреждений системы ОМС и доступность медпомощи населению нашего региона»

    28 декабря в конференц-зале областного лечебно-реабилитационного центра №1 прошел День организатора здравоохранения области

    Что такое ОМС – Обязательное медицинское страхование

    Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).

    Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства РФ в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи, содержит виды и объемы медицинской помощи, которые должны быть предоставлены застрахованному в любом субъекте РФ бесплатно без учета региона проживания, при наступлении страхового случая (заболевания) и и устанавливает единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;.

    Территориальные программы обязательного медицинского страхования — разрабатываются и утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ на основе Базовой программы ОМС. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского. Виды и объемы медицинской помощи, входящие в Территориальную программу, не могут быть меньше аналогичных в Базовой программе ОМС. В то же время при наличии финансовых и материальных ресурсов в субъекте РФ объемы и виды медицинской помощи могут существенно расширяться. При этом житель данного субъекта РФ будет получать бесплатную медицинскую помощь в объеме Территориальной программы ОМС, а гражданин прибывший из другого региона – по Базовой программе ОМС.

    Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”:

    Федеральный фонд ОМС – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

    Территориальные фонды ОМС– некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

    Медицинские организации (оказывающие медицинскую помощь по программам ОМС), имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр Территориального фонда ОМС. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному со страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

    Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – СМО), – страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее – договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

    На других страницах нашего сайта Вы найдете подробную информацию о получении полиса ОМС в нашей Компании, о медицинских организациях, работающих в системе ОМС, о своих правах и обязанностях при получении бесплатной медицинской помощи в системе ОМС

Ссылка на основную публикацию