Новые правила оказания услуг по полису ОМС вступили в силу с 28.05.2020

28 мая вступят в силу новые правила ОМС. Менять полисы не нужно!

liudmilachernetska@gmail.com / Depositphotos.com

Ими предусмотрено введение на территории РФ полисов единого образца (бумажных или электронных). Однако необходимости в замене выданного ранее полиса ОМС Правила не устанавливают. Более того – если технически возможно однозначно идентифицировать застрахованное лицо в едином регистре застрахованных лиц – то вместо полиса ОМС можно предъявлять паспорт (приказ Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования”).

Новые Правила предусматривают, в целом, более тщательный контроль за соблюдением прав застрахованных, а также плотное электронное взаимодействие территориального фонда ОМС, страховых организаций и лечебных учреждений:

  • поликлиники ежегодно до 31 января сообщают в ТФОМС (через портал) пул сведений (количество прикрепившихся, количество под диспансерным наблюдением, планы-графики профосмотров/диспансеризации с поквартальной/помесячной разбивкой в разрезе терапевтических участков; графики работы);
  • поликлиники ежедневно по рабочим дням до 9 утра отчитываются (через портал ТФОМС) о застрахованных, прошедших медосмотр, а также о диспансеризующихся (начавших, окончивших первый или второй этап, направленных на второй этап);
  • медорганизации, страховая медицинская организация (СМО) и ТФОМС ежедневно обмениваются данными в электронной форме на портале ТФОМС: стационары до 9 утра обновляют сведения о выполнении объемов медпомощи, свободных койках на сегодня и ближайшие 10 дней, о принятых и непринятых вчера пациентах; поликлиники до 9 утра обновляют сведения о выданных вчера направлениях в стационар; медорганизации, оказывающие специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, медицинскую помощь, размещают сведения о пациентах, которым медики национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ) вчера провели телемедицинскую консультацию, причем СМО обязана проконтролировать, чтобы полученные от врачей НМИЦ рекомендации были исполнены, и проводит очную медико-экономическую экспертизу в течение двух ближайших рабочих дней;
  • независимо от указанного взаимодействия, СМО ежедневно не позднее 10 утра сообщает каждому “своему” стационару о пациентах, направленных в эти стационары накануне, и также ежедневно не позднее 10 утра сообщает всем “своим” медорганизациям о количестве свободных коек в разрезе профилей/отделений, о тех пациентах, у которых сорвалась госпитализация;
  • СМО на основе сведений с портала ТФОМС в течение рабочего дня проверяет – правильно ли направили пациентов в профильные медорганизации. Если госпитализировали не вовремя, не по профилю или не на нужный уровень, СМО должна пожаловаться главврачу медорганизации-нарушителя и в региональный минздрав, а при необходимости – принять меры и перевести пациента куда следует;
  • страховые представители СМО заняты большим кругом обязанностей – работают с жалобами граждан, организуют экспертизу качества медицинской помощи, информируют и сопровождают их при оказании им медпомощи, зовут на диспансеризацию, контролируют ее прохождение, формируют списки “на диспансеризацию” и списки тех, кто попал под диспансерное наблюдение;
  • пациенты могут посмотреть, когда и какие медуслуги им были оказаны, и сколько это стоило: в личном кабинете на портале госуслуг или на сайте ТФОМС, но все равно после авторизации в ЕСИА;
  • для онкологических пациентов СМО обязана создать (на портале ТФОМС) индивидуальную историю страховых случаев (на основе реестров-счетов) на всех этапах оказания медпомощи, от подозрения на онкологическое заболевание и до его лечения.

Отметим, что теперь Правила ОМС прямо возлагают на СМО обязанность осуществлять досудебную защиту прав застрахованного лица. При его обращении с жалобой на некачественную медпомощь или взимание платы за услуги в рамках программы ОМС, СМО регистрирует письменное обращение, проводит медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

высокотехнологичную, медицинскую помощь, размещают сведения о пациентах, которым медики национальных медицинских исследовательских центров НМИЦ вчера провели телемедицинскую консультацию, причем СМО обязана проконтролировать, чтобы полученные от врачей НМИЦ рекомендации были исполнены, и проводит очную медико-экономическую экспертизу в течение двух ближайших рабочих дней;.

В России начали действовать новые правила ОМС

С 28 мая вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС), которые, в частности, предусматривают усиление профилактического направления в работе поликлиник.

Это следует из приказа Минздрава, опубликованного на официальном интернет-портале правовой информации. Так, в течение двух лет планируется провести диспансеризацию и профилактический осмотр россиян, чтобы определить группу здоровья для каждого из них. Если при профилактическом осмотре у гражданина будет выявлено хроническое заболевание, врач назначит ему диспансерное наблюдение с обследованием несколько раз в год. Представители медицинских учреждений и страховых компаний, работающих в системе ОМС, будут напоминать гражданам о необходимости посещения врача и прохождении профилактического осмотра.

Как ранее заявила вице-премьер РФ Татьяна Голикова, в 2019 г. поставлена задача охватить профосмотрами и диспансеризацией почти 62 млн россиян. Согласно принятым в апреле правилам, диспансеризация для граждан старше 40 лет становится ежегодной.

Новые правила обязывают страховщиков проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи. Это подразумевает информирование о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС; праве выбора и замены страховой медицинской организации, медицинской организации и врача; порядке получения полиса; виде, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; прохождении, в том числе, в вечерние часы и в субботу, профилактических осмотров и диспансеризации и др.

«Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения», – отметила глава ФОМС Наталья Стадченко.

При этом страховая медицинская организация теперь будет обязана уведомлять территориальный фонд ОМС о возможности выполнения информационного сопровождения застрахованных лиц.«Это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков», – считает Андрей Рыжаков, председатель совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков.

Также Андрей Рыжаков подчеркивает, что в приказе четко определены обязанности страховых представителей, таких как работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз). Новые правила подразумевают и закрепление обязанностей за медицинскими организациями в части предоставления информации СМО.

Особое внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями. В новых правилах появилась норма о формировании страховщиками на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с подтвержденными ЗНО. Таким образом, создаётся интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов, а также контролировать ход лечения, сообщает пресс-служба Федерального фонда ОМС.

Информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет также осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, в также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).

Новыми правилами также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций. В целях внедрения в повседневную медицинскую практику новых медицинских технологий предусмотрено предоставление медицинскими организациями сведений о случаях оказания медицинской помощи с применением рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров.

Среди других изменений – упрощение порядка подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом. Теперь застрахованный сможет получить полис ОМС не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (электронный полис) или отказаться от его получения. Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг.

Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения , отметила глава ФОМС Наталья Стадченко.

ОМС-2020 расставил приоритеты

FLB: С января вступили в силу новые правила лечения по полису ОМС, а частные клиники должны будут бесплатно осуществлять патронаж за пенсионерами

Сегодня поговорим не о проблемах в медицине, а о позитиве. Кто-то скептически относится к такого рода информации, но, надеюсь, найдутся те, для кого она будет полезна и даст заряд уверенности в завтрашнем дне.

7 декабря 2019 года были приняты, во-первых, нововведения для пациентов в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) (Постановление правительства РФ № 1610 – О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов), а во-вторых, Минтруд начинает пилотный проект (Постановление Правительства № 1915 от 27.12.2019) по привлечению частных медицинских организаций в сферу предоставления на дому медико-социального патронажа для граждан старше 65 лет.

А теперь подробнее.

Отличия ОМС-2020 от ОМС-2019

Начнём с того, что каждый гражданин Российской Федерации имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования. В рамках ОМС-2020 расширены программы госгарантий бесплатной медицинской помощи по сравнению с обязательным медицинским страхованием 2019 года.

С 1 января 2020 года, согласно документу, правительство увеличило подушевое финансирование на застрахованных россиян. В 2020 году финансирование на одного человека будет составлять 12 699 рублей.

И первое, на что брошены силы, это на борьбу с онкологическими заболеваниям. Теперь рак можно лечить без денег.

В 2020 году увеличены расходы на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров по профилю «онкология» на 33,8 %.

При этом в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых будет осуществляться за счёт средств ОМС, дополнительно включены 18 методов лечения по профилю «онкология» конформной дистанционной лучевой терапии со стоимостью лечения 181 469 руб., 230 326 руб. и 279 183 руб., ранее не включенных в базовую программу ОМС.

Важно отметить, что в целом в новую Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи включено 129 видов высокотехнологичной медицинской помощи, которая финансируется из федеральных и региональных источников — от лечения болезни Вильсона стоимостью 82 тысячи рублей до оказания помощи при обширных ожогах более 50 процентов тела — 1 миллион 572 тысячи рублей.

Одним из значимых изменений стало сокращение в 2020 году сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме. То есть, вместо 14 календарных дней врачи-специалисты в случае подозрения на онкологию должны провести консультации в течение 3 рабочих дней, диагностику и ожидание оказания специализированной помощи для пациентов с онкозаболеваниями – вместо двух недель в течение 7 рабочих дней, начать наблюдать пациента с выявленным онкозаболеванием врач должен не позднее, чем через 3 дня с момента постановки диагноза.

Читайте также:  Пенсионный фонд в Клетне: особенности деятельности, режим работы, адрес

Другими словами, между начальным подозрением на рак и первичным приёмом у специалиста-онколога должно проходить не более трёх рабочих дней.

Кроме того, в Программе ОМС-2020 выделили в отдельные медицинские услуги гистологические и молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний, чего не было ранее.

Особое внимание в рамках ОМС будет уделяться ранней диагностике злокачественных новообразований. Так, в рамках диспансеризации пациенты смогут пройти 6 онкоскринингов: на выявление злокачественных заболеваний толстого кишечника и прямой кишки, шейки матки, молочной железы, предстательной железы, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, на выявление визуальных и иных локализаций онкозаболеваний кожных покровов. Также с 2020 года больше больных смогут лечиться методом протонной терапии.

Также в 2020 году увеличено финансирование закупки противораковых лекарств. С этого года список бесплатных лекарств расширен на 24 препарата. В частности, в него включены лекарства для лечения опухолей, инсулинозависимого диабета, бронхиальной астмы и др.

Добавим, что оказывать высокотехнологичную помощь смогут теперь и частные медицинские организации, не включенные в базовую программу ОМС. Они получат квоты на оказание бесплатного лечения. В 2020-2022 годах на эти цели предусмотрено 2,5 млрд руб. ежегодно.

Второе, что стало приоритетом ОМС-2020, это диагностика различных заболеваний. Возрастёт количество бесплатных исследований методом компьютерной томографии и эндоскопических исследований. В отдельную услугу выделяется УЗИ сердечно-сосудистой системы.

2020 год Правительство РФ объявило годом всероссийской диспансеризации. Чтобы охватить большее количество людей, в этом году увеличен объём комплексных посещений, на что выделено дополнительно почти в 2 раза больше бюджетных средств, чем в 2019-м.

Пройти диспансеризацию может каждый застрахованный в сфере ОМС: 1 раз в 3 года – с 18 до 39 лет, ежегодно – с 40 лет. Для проверки состояния здоровья необходимо обращаться в поликлинику по месту прикрепления с паспортом и полисом ОМС.

Особо отметим, что зарплата младшего медицинского и иного персонала, а также прочие расходы (медикаменты, питание, коммунальные и другие услуги) будут увеличиваться в предстоящие три года на индекс потребительских цен. Врачей с 2020 года начнут премировать за каждый впервые выявленный случай рака. На эту программу выделяется 1,2 млрд рублей. Стимулирующая выплата составит 1 тысячу рублей — по 500 рублей врачу или фельдшеру, организовавшему профосмотр или диспансеризацию, и 500 рублей специалисту, который провел диагностику.

Для того, чтобы решить проблему нехватки фельдшерско-акушерских пунктов на селе, изменена система финансирования сельских медиков, которая будет связана с количеством пациентов соответствующего населённого пункта. Так, если в населённом пункте проживает от 100 до 899 жителей, то ФАП получит 957 тыс. рублей, от 900 до 1,5 тыс. жителей — более 1,5 млн рублей, от 1,5 тыс. до 2 тыс. жителей — около 1,7 млн рублей.

Стоит учесть, что в 36 регионах России с 2020 года начнут работу офисы досудебной помощи урегулирования спорных ситуаций, возникающих при получении гражданами услугу по полису ОМС, о чём рассказала глава ФОМС Наталья Стадченко.

Бесплатная помощь пенсионерам в частных клиниках

Пилотный проект Минтруда, согласно которому частные клиники будут оказывать помощь пенсионерам и инвалидам на дому, уже успел обрасти сплетнями, страхами и небылицами. Исполняющий обязанности министра труда и социальной защиты России Максим Топилин пояснил, что это ни в коем случае не замена ОМС частной медициной.

«Это не замещение той работы, которую государственные медицинские учреждения проводят в рамках обязательного медицинского страхования», – заверил и.о. министра.

Частные медики на дому в рамках «пилота» будут проводить первичные медицинские манипуляции, наблюдать за состоянием здоровья и оказывать содействие в получении лекарств. То есть делать то, что пожилой человек, функции которого ограничены, не может сделать самостоятельно.

Речь идёт о так называемом медико-социальном патронаже тех, кому за 65, который нужно оказывать комплексно. А если учесть, что в России 24% населения, то есть каждый четвёртый, – люди пенсионного возраста, то задача поддержания старшего поколения – одна из приоритетных для государства, которое считает себя социальным. На мероприятия проекта за три года правительство направляет 2,68 млрд рублей. Из них 1,9 млрд будут направлены в текущем году.

Минтруд будет совместно с Минздравом осуществлять организационное и методическое сопровождение пилотного проекта, Росздравнадзор – мониторинг его реализации.

Отбор частных медицинских организаций будет осуществляться региональными властями на основе определения соответствия частных медицинских организаций установленным критериям.

Частные медклиники, в частности, будут обязаны:

– посещать на дому лиц 65 лет и старше (при наличии медицинских показаний, но не реже одного раза в неделю) с проведением медицинского осмотра таких лиц в целях оценки последующей тактики их ведения на дому или в иных условиях;

– делать пенсионерам уколы, обрабатывать пролежни;

– делать забор крови и мочи на анализы;

– организовывать взаимодействие лиц в возрасте 65 лет и старше с медицинской организацией для записи их на приём к врачам госполиклиники, для проведения там диагностических и инструментальных исследований, и т. д.

Это не замещение той работы, которую государственные медицинские учреждения проводят в рамках обязательного медицинского страхования , – заверил и.

Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко:

– Нововведения ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов и принять меры для устранения недостатков в процессе, а не постфактум. Это должно в том числе придать импульс плановой технологичной медицинской помощи и в результате снизить риск смерти наших соотечественников.

  1. Появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями (СМО) на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с имеющимся ЗНО. Таким образом создается интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО восстанавливать нарушенные права пациентов.
  2. Детально прописан контроль за диспансерным наблюдением пациентов со стороны СМО. Создается база информационных данных о диспансерном учете каждого застрахованного, находящегося на наблюдении: ее можно наложить на действующий приказ о конкретных мерах диспансерного учета при каждом заболевании и информировать пациента о дате очередного приема, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией. Главное – это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, своевременно выявить прогрессирование онкозаболеваний.
  3. Регламентируется работа страховых представителей в медицинской организации: медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо там, где они могут быть нарушены. Страховой представитель поможет оперативно разрешить возможный конфликт.
  4. Также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций как прообраз второго мнения. Это дисциплинирует врача и дает шанс пациенту на правильное мнение и лечение.
  5. Штрафные санкции к медицинским организациям. ФОМС и Минздрав ввели серьезный финансовый инструмент профилактики и борьбы с необоснованными в истории болезни схемами фармакотерапии. Особенно это важно для онкологии и онкобольных. Если больному назначена давно известная схема химиотерапии, тогда как необходимо провести генетические исследования и назначить современный дорогостоящий таргетный препарат, предусмотрена санкция в размере 90% стоимости медицинской помощи. Главная цель: мобилизовать медорганизации на проведение генетических исследований и таргетной терапии, которая сегодня уже обеспечена финансами.

А стационары в свою очередь списки госпитализированных.

Как изменились правила ОМС и что это значит для пациентов

Пациенты смогут менять страховую компанию на сайте Госуслуг / Фото: ruud.ru

Новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС) вступили в силу 28 мая. Amic.ru выяснил, что конкретно меняется для пациентов, страховых компаний и медицинских организаций.

Полис по-прежнему можно оформить в виде бумажного документа и пластиковой карты. Выбор в этом случае остается за пациентом. Во время замены полиса человеку выдадут временный документ, по новым правилам срок его действия увеличен с 30 до 45 дней на случай “несостыковок и задержек”.

Совершеннолетние граждане могу выбирать, в какую страховую организацию обратиться. Это важно, так как в связи с изменениями функции страховщиков расширятся: они будут не просто выдавать полис, но и консультировать по видам лечения, напоминать о диспансеризации и даже решать конфликты с медицинскими организациями.

Сменить страховую организацию можно раз в год. Теперь для этого можно подать заявление на сайте территориального фонда ОМС, на портале Госуслуг или МФЦ.

Функции страховых компаний существенно расширятся. “Страховщики должны отслеживать и контролировать все этапы медпомощи и принимать меры для устранения недостатков в процессе лечения, а не постфактум”, – рассказал “РГ” член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

Теперь страховщики будут обязаны:

  • напоминать о том, что пациент должен пройти диспансеризацию и где это можно сделать по вечерам и в выходные дни;
  • рассказывать, какие медицинские организации работают в системе ОМС и в какие из них можно “прикрепиться”;
  • напоминать о визите к врачу и прохождении обследования тем, кто стоит на диспансерном учете;
  • решать конфликты пациентов и медицинских организаций;
  • помогать, если долго не подходит очередь на обследование или плановую госпитализацию;
  • назначать экспертизу, если есть сомнения в качестве оказанной медпомощи;
  • обеспечить дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста, чтобы обеспечить право пациента на “второе мнение”;
  • вести “историю страховых случаев” пациентов с онкологией, которая позволит проанализировать, как быстро был поставлен диагноз и началось лечение.

Пообщаться со страховщиком можно будет не только по круглосуточной горячей линии (указан на полисе ОМС), но и прямо в медицинской организации – непосредственно там, где нарушаются права пациентов. Как сообщил Алексей Старченко, по новым правилам медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней.

Медицинским организациям, которые работают в сфере ОМС, придется подавать в ТФОМС больше данных, сообщает портал правовой информации “Гарант.ру”.

Читайте также:  Разговор по телефону за рулём в 2020 году: штраф по статье КоАП РФ за нарушение ПДД

Речь идет о следующих сведениях:

  • численность застрахованных лиц и территория обслуживания;
  • виды диагностических и консультативных услуг – для организаций, которые оказывают только диагностические и (или) консультативные услуги взрослым и детям;
  • фактически выполненные за прошлый год объемы услуг и планируемые объемы на будущий год.

Еще одно изменение для медицинских организаций касается штрафов за нарушения. Так, за “информационные” нарушения (отсутствие нужных сведений на сайте и стендах) медучреждения станут платить меньше: будет применяться коэффициент 0,3, а не 0,5 как раньше.

Для других нарушений штрафы, напротив, увеличили. Как рассказал Алексей Старченко, главная цель штрафных санкций – не уменьшение финансирования больниц, а стимулирование перехода на современные схемы лечения. Он привел такой пример:

“Вот стандартная ситуация: больному назначают давно известную схему химиотерапии, тогда как в соответствии с утвержденными Минздравом клиническими рекомендациями необходимо провести генетические исследования и по их результатам назначить современный дорогостоящий таргетный препарат. Если такого исследования никто не назначил, пациент фактически оказывается лишен права на таргетную терапию, которая сегодня уже обеспечена финансами”.

Основатель системы ОМС России Владимир Гришин в разговоре с RT назвал программу “очень важной со всех точек зрения”. По словам эксперта, усиление профилактической направленности позволит лучше оценить уровень здоровья населения и запланировать необходимый объем средств на систему здравоохранения.

Он отметил, что для четкой работы системы нужно увеличивать численность медперсонала и предусмотреть возможности для лечения выявленных заболеваний.

“Необходимо увеличивать численность персонала, платить сотрудникам достойные деньги. Для населения понимание своего собственного здоровья и посещение врачей важно, и необходимо понимать, что после всего этого мы сможем наметить комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий”, – сказал Владимир Гришин.

Во время замены полиса человеку выдадут временный документ, по новым правилам срок его действия увеличен с 30 до 45 дней на случай несостыковок и задержек.

Как жить на полисе

Второй повод для такой замены – переезд в другой регион.

Новые правила медицинского страхования начали действовать в России (ДОКУМЕНТ)

Новые правила обязательного медицинского страхования вступили в силу с 28 мая. Из многостраничного документа мы выбрали самое важное — что меняется, какие права есть у граждан, на что они могут рассчитывать, отправляясь в поликлинику или планируя лечение в больнице. Помочь отстоять свои права пациентам помогут страховые представители прямо в поликлинике.

Как оформить полис

Вообще-то, полис ОМС должен быть у каждого — его оформляют родители вскоре после рождения ребенка. Но когда человек становится совершеннолетним — он уже вправе сам выбирать страховую медорганизацию. Выбор этот важен, ведь по новому порядку страховщик не только контролирует оплату медпомощи, но и берет пациента “под крыло”: консультирует, как получить разные виды лечения, напоминает, что нужно пройти диспансеризацию и профилактический осмотр и даже “разруливает” конфликты с медучреждениями. Например, если человек считает, что его лечат некачественно.

При этом, если ваш страховщик вам не нравится — раз в год его можно поменять, и при этом надо будет поменять полис ОМС. Второй повод для такой замены — переезд в другой регион. Если у страховой компании, выдавшей вам полис, нет представительства в новом регионе — вам также придется выбрать другого страховщика и получить у него полис ОМС по новой.

Теперь такую замену сделать проще.

— Подать заявление о выборе или замене страховой медорганизации граждане теперь могут через официальный сайт территориального фонда ОМС, отправить его через Единый портал госуслуг или МФЦ, — пояснил глава совета по медстрахованию Всероссийского союза страховщиков Андрей Рыжаков.

Оформить полис можно в двух вариантах: как и раньше, в виде бумажного документа и — по-новому — в форме пластиковой карты. Понятно, что карточка удобнее — при ее использовании не нужно предъявлять паспорт, она более долговечна. Но выбор остается за человеком: хотите бумажный полис — выдадут бумажный, попросите карточку — сделают карточку.

На время оформления постоянного полиса выдается временное свидетельство ОМС. По нему гражданин вправе получить точно те же медицинские услуги, что и по полису — прикрепляться к медучреждению, записываться на прием к врачу, проходить обследования, ложиться на лечение в стационар и так далее. Нововведение: теперь временное свидетельство выдается (и будет действительно) не 30 дней, как раньше, а 45. Это сделано для того, чтобы в случае каких-то несостыковок и задержек при получении постоянного полиса гражданин не остался без медицинской помощи.

Страховой представитель — друг пациента

И это не шутка. По новым правилам, страховые компании (а точнее, предусмотренные в их штате страховые представители) должны непосредственно контактировать с гражданами, получившими у них полис.

— По новым правилам, страховщики ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, они должны отслеживать и контролировать все ее этапы и принимать меры для устранения недостатков в процессе лечения, а не постфактум, — пояснил член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

Временный полис будет действовать не 30 дней, как раньше, а 45

На что конкретно имеет право и может рассчитывать пациент:

— ему сообщат о необходимости пройти диспансеризацию, напомнят о профилактическом осмотре с помощью телефонного звонка или СМС-рассылки;

— сообщат адреса медучреждений, работающих в системе ОМС (в том числе и коммерческих клиник), куда можно прикрепиться для постоянного наблюдения;

— расскажут, где лучше пройти диспансеризацию, где это можно сделать в вечернее время и по субботам;

— пациентам, поставленным на диспансерный учет, также будут напоминать, что пора посетить своего доктора, сдать анализы, выполнить исследования;

— страховые представители обязаны работать с обращениями и жалобами граждан, помогать им в случае возникновения спорных случаев (например, если пациенту предлагают пройти обследование или консультацию за деньги, если долго не подходит очередь на дорогое исследование или плановую госпитализацию и т.д.);

— если есть сомнения в качестве диагностики и лечения — страховые представители назначат экспертизу полученной медпомощи; они также могут организовать дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста, в том числе и из ведущих профильных клиник страны, с помощью телемедицинских технологий — это право больного на “второе мнение”;

— к пациентам с подозрением на онкологическое заболевание (или когда диагноз уже поставлен) внимание особое: по каждому в территориальных фондах ОМС будет формироваться “история страхового случая” — куда он обращался, кто поставил диагноз, как быстро больной обследовался и начал получать специализированную помощь. Сроки ведения таких больных очень жесткие — и “истории страховых случаев” помогут жестче контролировать маршрутизацию и качество лечения.

Какие изменения произойдут в медучреждениях

Сейчас связаться с медпредставителем можно через круглосуточно работающий колл-центр, телефон обязательно указан в полисе ОМС.

— Но, по новым правилам, медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в поликлинике, там, где они могут быть нарушены. А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного, — пояснил Алексей Старченко.

Кроме того, новые правила ужесточили штрафные санкции к медицинским организациям за нарушения в оказании помощи пациентам.

— ФФОМС и минздрав ввели серьезный финансовый инструмент профилактики и борьбы с необоснованными в истории болезни схемами фармакотерапии. Особенно это важно для онкобольных. Вот стандартная ситуация: больному назначают давно известную схему химиотерапии, тогда как в соответствии с утвержденными минздравом клиническими рекомендациями необходимо провести генетические исследования и по их результатам назначить современный дорогостоящий таргетный препарат. Если такого исследования никто не назначил, пациент фактически оказывается лишен права на таргетную терапию, которая сегодня уже обеспечена финансами, – отметил Алексей Старченко.

За подобное нарушение к медучреждению применят санкцию в размере 90 процентов стоимости лечения. Причем смысл таких “драконовских мер” не в том, чтобы лишить медиков финансирования. Главная цель — мобилизовать медицинские организации переходить на современные способы лечения, проводить генетические исследования, закупать и применять эффективные таргетные препараты.

Напомним, в редакцию DVhab.ru обратилась хабаровчанка с проблемой — в поликлинике по месту жительства девушка не может пройти осмотр у врача-гинеколога. В регистратуре пациентку отказались записывать на прием, сославшись на недостаток докторов. У нее сразу возник вопрос — а что же с правом на бесплатную медицинскую помощь.

Источник — Российская газета

Ты свидетель происшествия?
Пришли фото в редакцию

Новые правила медицинского страхования начали действовать в России ДОКУМЕНТ.

Facebook

  • Русский
  • Українська
  • English (US)
  • Magyar
  • العربية
  • Français (France)
  • Türkçe
  • Tiếng Việt
  • Polski
  • Español
  • Português (Brasil)
  • Регистрация
  • Вход
  • Messenger
  • Facebook Lite
  • Watch
  • Люди
  • Страницы
  • Категории Страниц
  • Места
  • Игры
  • Места
  • Marketplace
  • Facebook Pay
  • Группы
  • Oculus
  • Portal
  • Instagram
  • Местные
  • Благотворительные акции
  • Услуги
  • О нас
  • Создать рекламу
  • Создать Страницу
  • Разработчикам
  • Вакансии
  • Конфиденциальность
  • Файлы cookie
  • Выбор рекламы
  • Условия использования
  • Справка
  • Настройки
  • Журнал действий

28 мая вступили в силу новые Правила обязательного медицинского страхования. Какие изменения были внесены?

– медорганизация, которая хочет работать в системе ОМС в следующем календарном году, должна до 1 сентября предшествующего года направить в ТФОМС уведомление. Сведений в рамках уведомления в ТФОМС теперь нужно представлять в полтора раза больше;

– если выплаченный медорганизации аванс израсходован не полностью, то в следующие несколько месяцев авансы тоже будут меньше;

– предлагается механизм оплаты медпомощи на основе подушевого норматива, но с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации;

– вводятся дополнительные обязанности для медорганизаций;

– поликлиники ежегодно до 31.01 сообщают в ТФОМС (через портал) пул сведений (количество прикрепившихся, количество под диснаблюдением, планы-графики профосмотров/диспансеризации с поквартальной/помесячной разбивкой в разрезе терапевтических участков; графики работы);

– поликлиники ежедневно по рабочим дням до 9 утра отчитываются (через портал ТФОМС) о застрахованных, прошедших медосмотр, а также о диспансеризующихся (начавших, окончивших 1й или 2й этап, направленных на 2й этап);

– медорганизации, СМО и ТФОМС ежедневно обмениваются данными в электронной форме на портале ТФОМС: стационары до 9 утра обновляют сведения о выполнении объемов медпомощи, свободных койках на сегодня и ближайшие 10 дней, о принятых и непринятых вчера пациентах; поликлиники до 9 утра обновляют сведения о выданных вчера направлениях в стационар; медорганизации, оказывающие специализированную и ВМП, размещают сведения о пациентах, которым медики НМИЦ вчера провели телемедицинскую консультацию, причем СМО обязана проконтролировать, чтобы полученные от врачей НМИЦ рекомендации были исполнены, и проводит очную МЭЭ в течение ближайших двух рабочих дней;

Читайте также:  Манипулирование рынком ценных бумаг - ст 185.3 УК РФ: состав преступления, квалификация и наказание

– независимо от указанного взаимодействия, СМО ежедневно не позднее 10 утра сообщает каждому “своему” стационару о пациентах, направленных в эти стационары накануне, и также ежедневно не позднее 10 утра сообщает всем “своим” медорганизациям о количестве свободных коек в разрезе профилей/отделений, о тех пациентах, у которых отменилась госпитализация;

– СМО на основе сведений с портала ТФОМС в течение рабочего дня проверяет – правильно ли направили пациентов в профильные медорганизации. Если госпитализировали не вовремя, не по профилю или не на нужный уровень, СМО должна пожаловаться главврачу медорганизации-нарушителя и в региональный минздрав, а при необходимости – принять меры и перевести пациента куда следует;

– страховые представители СМО заняты большим кругом обязанностей – работают с жалобами граждан, организуют ЭКМП, информируют и сопровождают их при оказании им медпомощи, приглашают на диспансеризацию, контролируют ее прохождение, формируют списки “на диспансеризацию” и списки тех, кто попал под диснаблюдение;

– пациенты могут посмотреть, когда и какие медуслуги им были оказаны, и сколько это стоило: в личном кабинете на портале госуслуг или на сайте ТФОМС (после авторизации в ЕСИА);

– для онкологических пациентов СМО обязана создать (на портале ТФОМС) индивидуальную историю страховых случаев (на основе реестров-счетов) на всех этапах оказания медпомощи, от подозрения на ЗНО и до его лечения.

– на СМО возложена обязанность осуществлять досудебную защиту прав застрахованного лица. При его обращении с жалобой на некачественную медпомощь или взимание платы за услуги в рамках программы ОМС, СМО регистрирует письменное обращение, проводит МЭЭ или ЭКМП.

– нет необходимости менять полис ОМС, кроме того вместо него теперь можно предъявлять паспорт.

Журнал действий.

Новое в диагностике и диспансеризации населения в 2020 году – список бесплатных анализов и диагностических процедур расширен

  1. Увеличено финансирование плановой диспансеризации и проведения профосмотров.
  2. Россияне могут пройти скрининги на онкопатологии кожи, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, прямой кишки, молочных желез, шейки матки, предстательной железы.
  3. По направлению врача каждый гражданин РФ может бесплатно пройти УЗИ, МРТ, КТ, ФГДС, колоноскопию.
  4. По новым правилам, после первого подозрения на онкологию, пациента обязан принять врач-онколог в течение трех рабочих дней. Запись на диагностику для больного в этом случае сокращена до одной недели. Онкопациенты по ОМС получат и медико-генетические исследования.

Будущие мамы могут теперь получить психологическую и медико-социальную помощь в женской консультации.

Новые правила оказания услуг по полису ОМС вступили в силу с 28.05.2020

  • Главная
  • Обязательное медицинское страхование
    • Система обязательного медицинского страхования
    • Список ТФОМС субъектов РФ
    • Система ОМС Томской области
    • Численность застрахованных
  • ТФОМС Томской области
    • Правление
    • Руководство
    • Положение о ТФОМС Томской области
    • Противодействие коррупции
    • Структура
    • Вакансии
    • Контакты
    • Удостоверяющий центр
    • Показатели деятельности
  • Документы
    • Каталог документов
    • Правительство РФ
    • Министерство здравоохранения РФ
    • Администрация ТО
    • КСГ
    • ТФОМС ТО
    • Комиссия по разработке терпрограммы ОМС в ТО
    • Презентации
  • Застрахованным лицам
    • Права граждан
    • Памятка о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи
    • Программа госгарантий
    • Пункты выдачи полисов ОМС
    • Задать вопрос
    • Единый контакт-центр в сфере ОМС
    • Центры здоровья
    • Диспансеризация
    • Политика конфиденциальности
  • Медицинским организациям
    • Оценка результативности деятельности МО
    • Уведомление об осуществлении деятельности в системе ОМС
    • Перечень отчетов предоставляемых МО
    • Численность застрахованных
    • Документы
    • Информационные системы
  • Страховым медицинским организациям
    • Рейтинг СМО
    • Уведомление об осуществлении деятельности в системе ОМС
    • Документы
  • Территориальным фондам ОМС
    • Численность инобластных застрахованных
  • Пресс-центр
    • Публикации в печатных СМИ
    • Видеовыступления
    • Радиовыступления
    • Контактные данные для СМИ
    • Информационные материалы

Для этого есть несколько способов. Самый простой – взять свой полис ОМС (бумажный), на обороте посмотреть контактный телефон страховой медицинской организации и позвонить туда.

Полис ОМС гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования, поэтому, отправляясь в путешествие по России, необходимо взять его с собой.

Территориальный фонд обязательного страхования Томской области поздравляет с наступающим праздником – Днем медицинского работника!

В новые санитарно-эпидемиологические правила (СанПиН) по профилактике коронавирусной инфекции включены меры, направленные на предупреждение распространения COVID-19. Они будут действовать до конца года.

Об утверждении численности застрахованных лиц, прикрепленных к ОГАУЗ “Поликлиника №3

Противодействие коррупции.

Новые правила лечения и бесплатные медицинские препараты по ОМС в 2020 году

  1. 2,5 млрд рублей в 2020–2022 годах выделяется на квоты для приёма больных в частных клиниках, которые оказывают высокотехнологичную помощь. По квотам диагностика и лечение в частных клиниках будет бесплатным.
  2. Сроки ожидания стационарного лечения сокращены вдвое – с 28 дней до 14 дней. Для онкобольных срок ожидания сократился с 14 дней до 7 дней.
  3. В список жизненно необходимых препаратов добавлены противоопухолевые препараты, средства для лечения инсулинозависимого диабета, бронхиальной астмы и других заболеваний. Пациенты будут обеспечены ими бесплатно при лечении в стационаре или в случае экстренной необходимости.
  4. Список препаратов для химиотерапии также расширен. Больной имеет право пройти минимум шесть курсов химиотерапии, а не три, как ранее.
  5. Онкобольные получают возможность пройти лечение при помощи ещё 18-ти современных методик, в том числе – конформной и стереотаксической лучевой терапии.
  6. Гораздо большее количество больных могут получить лечение методом протонной терапии.
  7. Будущие мамы могут теперь получить психологическую и медико-социальную помощь в женской консультации.

Пациенты будут обеспечены ими бесплатно при лечении в стационаре или в случае экстренной необходимости.

Отчеты по анализу рисков превышения выделенных объемов медпомощи

Клиникам необходимо будет оценить риски перерасхода средств в отчетном периоде и сообщить о таких рисках в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Также новые пункты добавлены в акты сверки расчетов по повышению квалификации и медицинскому оборудованию, в документ включили следующие пункты.

Новые правила оказания услуг по полису ОМС вступили в силу с 28.05.2020

Это позволит объективней подходить к распределению объемов медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

28 мая вступят в силу новые правила ОМС.

высокотехнологичную, медицинскую помощь, размещают сведения о пациентах, которым медики национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ) вчера провели телемедицинскую консультацию, причем СМО обязана проконтролировать, чтобы полученные от врачей НМИЦ рекомендации были исполнены, и проводит очную медико-экономическую экспертизу в течение двух ближайших рабочих дней;независимо от указанного взаимодействия, СМО ежедневно не позднее 10 утра сообщает каждому «своему» стационару о пациентах, направленных в эти стационары накануне, и также ежедневно не позднее 10 утра сообщает всем «своим» медорганизациям о количестве свободных коек в разрезе профилей/отделений, о тех пациентах, у которых сорвалась госпитализация;СМО на основе сведений с портала ТФОМС в течение рабочего дня проверяет – правильно ли направили пациентов в профильные медорганизации.

Как ФОМС сможет проконтролировать, что пациентам с онкодиагнозами назначают действительно правильное лечение.

28 мая вступили в силу новые Правила ОМС

Документ конкретизирует и усиливает защиту прав и интересов застрахованных, наращивают объемы информирования граждан по диспансеризации и диспансерному наблюдению.

Также создает конкурентную среду для СМО и медицинских организаций, которая позволяет реализовать право граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи. Также нововведения ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов и принять меры для устранения недостатков в процессе оказания медицинской помощи.

Появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями (СМО) на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с имеющимся ЗНО. Таким образом, создается интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО восстанавливать нарушенные права пациентов.

Детально прописан контроль за диспансерным наблюдением пациентов со стороны СМО. Создается база информационных данных о диспансерном учете каждого застрахованного, находящегося на наблюдении. Это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, своевременно выявить прогрессирование онкозаболеваний.

Регламентируется работа страховых представителей в медицинской организации: медицинские организации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах по месту прохождения лечения. В свою очередь страховой представитель поможет оперативно разрешить возможный конфликт.

Упрощается порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. Теперь застрахованный сможет получить полис ОМС не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации. Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда ОМС при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг. Через ЕПГУ пациенты также смогут подавать заявления о выборе или замене страховой организации.

В Правилах определены обязанности страховых представителей: работа с обращениями граждан, обеспечение информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медорганизаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).

Регламентировано диспансерное наблюдение. Если ранее граждане, состоявшие на диспансерном наблюдении по итогам диспансеризации, информировались о необходимости пройти осмотр, консультации, различные процедуры по инициативе страховой медицинской организации, то теперь эта обязанность закреплена за СМО в Правилах.

Медицинским организациям вменяется обязанность ведения Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. СМО ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе при получении высокотехнологической медицинской помощи. Амбулаторно-поликлинические учреждения будут направлять в СМО сведения о пациентах, направленных на плановую госпитализацию. А стационары в свою очередь – списки госпитализированных. Соответственно, если по каким-то причинам пациент не находится в стационаре, страховые представители будут связываться с ним, выяснять причины и помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.

Информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, а также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).

Если ранее граждане, состоявшие на диспансерном наблюдении по итогам диспансеризации, информировались о необходимости пройти осмотр, консультации, различные процедуры по инициативе страховой медицинской организации, то теперь эта обязанность закреплена за СМО в Правилах.

Добавить комментарий